VISITA PROCTOLOGICA
La visita proctologica consiste nell’accurata anamnesi (storia clinica del paziente) e nell’esplorazione digitale del canale anale. Può essere schematicamente suddivisa in 3 fasi:
1. Ispezione dell’ano e dei tessuti circostanti
2. Test di sensibilità perineale
3. Palpazione digitale e manovre per valutare la funzionalità ano-rettale
Con il paziente posizionato in decubito laterale con anche flesse di 90° (vedi figura) l’ano e il tessuto circostante viene ispezionato per verificare ad esempio, l’eventuale presenza di escoriazioni della pelle, cicatrici, ragadi o emorroidi. A questo punto viene valutata la sensibilità perineale (riflesso anocutaneo) attraverso l’utilizzo di un semplice batuffolo di cotone. Una normale risposta di quest’ultimo, consiste in una vivace contrazione della cute perineale, dell’anoderma e dello sfintere anale esterno.
Segue la palpazione digitale che viene eseguita introducendo delicatamente il dito indice precedentemente lubrificato nell’ano. Questo permette di valutare l’eventuale presenza di punti dolorosi, masse e tono sfinteriale anale a riposo.
La visita proctologica rappresenta il primo step al paziente che riferisce comparsa di sintomi ano-rettali quali dolore, sanguinamento, prurito ed alterazioni dell’alvo in quanto oltre a fare diagnosi, permette di identificare i pazienti che possono richiedere la necessità di ulteriori esami specialistici.
*Bibliografia
Tantiphlachiva, K., Rao, P., Attaluri, A., Rao, S.S.C., Digital rectal examination is a useful tool for indentifying patients with dyssynergia, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2009), doi:10.1016/j.cgh.2010.06.031.
VALUTAZIONE MORFOLOGICA
• ANOSCOPIA
• RETTOSCOPIA
• ENDOSONOGRAFIA ANALE CON SONDA ROTANTE A 360°
ANOSCOPIA
L’anoscopia è quella metodica diagnostica che tramite l’introduzione nel canale anale di un anoscopio, piccolo strumento di plastica monouso, dotato di un otturatore conico, consente la visualizzazione del canale anale in tutta la sua lunghezza (4-5 cm).
Con il paziente adagiato in decubito laterale sinistro con le gambe flesse sull’addome (posizione fetale) l’anoscopio viene delicatamente introdotto nel canale anale, previa adeguata lubrificazione. L’esame ha inizio retraendo lentamente lo strumento in modo da poter evidenziare l’eventuale presenza di prolasso mucoso e procidenza dei plessi emorroidari. Tale esame è di facile esecuzione ed in genere non richiede alcuna preparazione particolare. Dal momento che, il diametro dello strumento è poco più di quello del dito, l’esame non comporta alcun dolore.
RETTOSCOPIA
La rettoscopia è quella metodica diagnostica che prevede l’utilizzo di uno strumento monouso di materiale plastico lungo 15-25 cm. Con il paziente adagiato in decubito laterale sinistro con le gambe flesse sull’addome (posizione fetale) il rettoscopio viene delicatamente introdotto nel canale anale, previa adeguata lubrificazione. È un esame diagnostico complementare all’anoscopia e deve essere sempre eseguito in corso di visita proctologica in quanto il tratto di intestino visionato con tale metodica, è sede principale di lesioni tumorali. Il 75% delle lesioni tumorali del colon sono localizzate infatti nel tratto retto-sigma.
ENDOSONOGRAFIA ANALE CON SONDA ROTANTE A 360°
Utilizza un ausilio endoscopico che, attraverso un trasduttore ad ultrasuoni, visualizza l’anatomia degli sfinteri anali. L’esame viene realizzato con il paziente in decubito laterale. Lo strumento utilizzato è un trasduttore rotante montato su un manipolo rigido, ricoperto da un cono di materiale plastico ripieno di acqua distillata e lubrificato con gel per ottenere una perfetta trasmissione acustica. L’emissione degli ultrasuoni copre i 360° del canale anale. La sequenza di immagini viene ottenuta retraendo lentamente la sonda attraverso il canale anale.
Procedendo dall’interno verso l’esterno del canale anale (figura 1) si distinguono cinque diverse bande a diversa ecogenicità che corrispondono agli strati dei tessuti presenti. Procedendo pertanto dal lume, verso l’esterno, ritroveremo:
1. Mucosa
2. Sottomucosa
3. Sfintere anale interno (SAI)
4. Zona intersfinterica
5. Sfintere anale esterno (SAE)
Figura 1. Lesione sfinteraile vista all’endosonografia anale con sonda rotante.
(a) sonda; (b) mucosa; (c) SAI; (d) SAE. Nel riquadro si nota la mancanza di entrambi gli sfinteri. Tra le frecce grandi è compresa l’interruzione del muscolo SAI (da ore 12 ad ore 6) in senso orario.
Tale indagine è in grado di dare notizie precise sullo spessore dei singoli strati muscolari, presenza di eventuali difetti sfinteri ali, formazioni ascessuali e tramiti fistolosi.
Bibliografia
Pucciani F. Redditi S. Sphincter- Saving Operation. Trattamento riabilitativo dell’incontinenza fecale post-operatoria: esperienza personale. Anno Accademico 2006-2007 pp. 23-28.
VALUTAZIONE FUNZIONALE
MANOMETRIA ANO-RETTALE.
La manometria ano-rettale permette di quantificare il funzionamento dell’apparato sfinteriale anale e dei meccanismi deputati alla continenza ed alla defecazione. Viene condotta tramite l’inserimento di una piccola sonda (3-6 mm) al livello dell’ano-retto. La durata dell’esame è di circa 20 minuti e non richiede una preparazione particolare a parte un piccolo clistere, da effettuare qualche ora prima dell’esame. I parametri che vengono valutati sono:
- Pressione del canale anale a riposo (ARP)
- Contrazione volontaria sfinterica massimale (MVC)
- Ponzamento
- Riflesso retto anale inibitorio (RAIR)
- Sensazioni rettali
- Compliance
ARP
La pressione del canale anale a riposo è data per circa il 70% dall’attività dello sfintere anale interno, dal 25% dallo sfintere anale esterno ed il restante 5% dal plesso emorroidario. La pressione del canale anale può essere normale, ridotta (ipotonia anale) o aumentata (ipertonia anale). Il riscontro di pressioni aumentate è corrispondente in genere alla presenza di uno stimolo irritativo come una ragade anale. Viceversa, il riscontro di una pressione basale inferiore alla norma, può essere legato ad una lesione muscolare che può avere come manifestazione clinica l’incontinenza fecale.
MVC
Il muscolo sfintere anale esterno, essendo un muscolo volontario può essere contratto a “comando” impedendo così la fuoriuscita di feci o gas. La valutazione oggettiva di tale forza muscolare può essere effettuata manometricamente richiedendo al paziente di stringere il proprio ano per qualche secondo come se dovesse trattenere le feci.
PONZAMENTO
Durante un normale atto defecatorio, un individuo sano è in grado di generare un’adeguata forza propulsiva defecato ria che si traduce in un aumento della pressione endorettale(contrazione della muscolature addominale) sincronizzata con una calo della pressione anale (rilasciamento sfinterico volontario). Chiedendo al paziente di “spingere come se dovesse defecare” vengono studiate le pressioni del canale anale durante lo sforzo defecatorio (ponza mento).
RAIR
Il riflesso retto anale inibitorio determina la caduta pressoria del canale anale in seguito all’ insufflazione di un palloncino in latex posto a livello dell’ampolla rettale. L’inibizione di tale riflesso permette al contenuto rettale di essere tipizzato (comprendere la natura del contenuto) e quindi espulso verso l’esterno.
SENSAZIONI RETTALI
Insufflando progressivamente un palloncino d’aria posto a livello dell’ampolla rettale, si induce una sensazione simile a quella evocata da un bolo fecale. Si possono riconoscere tre diversi volumi di percezione del bolo fecale: volume soglia di percezione cosciente (prima ed iniziale sensazione riferita dal paziente), costante (chiamata alla defecazione) e massimo volume tollerato (massima capacità rettale, espressione di improcrastinabile defecazione). Al paziente viene chiesto di riferire il momento in cui inizia a percepire qualche cambiamento dalla sensazione di partenza fornita dal palloncino sgonfio.
COMPLIANCE
È l’espressione dell’adattamento tonico della parete del retto al suo contenuto. Può essere aumentata (megaretto, stipsi) o ridotta (incontinenza fecale).
La manometria ano-rettale oltre a fare diagnosi, ci permette di individuare quei pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla biofeedback terapia (vedi riabilitazione). Quest’ultima infatti guida le tecniche riabilitative che vengono impiegate nei disordini funzionali della defecazione (stipsi da defecazione dissinergica ed incontinenza fecale).
Bibliografia
Pucciani F. Redditi S. Sphincter-Saving Operation. Trattamento riabilitativo dell’incontinenza fecale post-operatoria: esperienza personale. Anno Accademico 2006-2007 pp. 23-28.
Cafaro D. Dissinergia del pavimento pelvico associato a rettocele. Management diagnostico-Funzionale.
Meligrana Giuseppe Editore,2009.
Rao, S.S.C., Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2009), doi: 10.1016/j.cgh.2010.06.004.