CHE COS’È
La ragade anale è una ferita lineare a forma di goccia che coinvolge la porzione distale del canale anale.
Una ragade anale è definita cronica quando rimane sintomatica per 6-8 settimane. La stragrande maggioranza delle ragadi anali si verificano nella linea mediana posteriore (ore 6 se si considera il quadrante di un orologio) mentre dal 10 % al 15% si verificano nella linea mediana anteriore e meno dell’ 1% delle ragadi anali si trovano in posizione laterale.
Pur non essendoci un accordo unanime sull’eziopatogenesi della ragade anale, le teorie correnti si focalizzano sulla tonicità dello sfintere anale interno (IAS) e sul flusso di sangue del canale anale.
SINTOMI
La ragade anale causa un dolore significativo durante e subito dopo la defecazione spesso associato a perdita di sangue rosso vivo dall’ano. Una ragade anale può determinare la comparsa di una stipsi secondaria in quanto per la paura del dolore il paziente tende a ritardare quanto più possibile la defecazione innescando così un circolo vizioso.
DIAGNOSI
La diagnosi è stabilita dalla storia clinica del paziente e dai risultati dell’esame fisico (ferita visibile durante lo sforzo ed esplorazione rettale dolorosa in assenza di altri risultati). L’anoscopia permetterà di definire esattamente morfologia e sede della ragade. Poiché I pazienti con una ragade anale cronica possono avere diversi profili pressori anali è utile eseguire una manometria ano-rettale quando si considera l’ intervento chirurgico in quanto le ragadi con un canale anale ipertonico o normo-ipotonico necessitano di differenti terapie.
TERAPIA
Il trattamento di una ragade anale acuta è conservativo mentre la chirurgia è indicata per le ragadi anali croniche come riportato dall’ American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Il trattamento conservativo comprende:
Dieta
La terapia iniziale della ragade anale include una dieta appropriata ed una buona igiene personale.
Poiché il passaggio di feci dure è stato associato allo sviluppo ed alla persistenza delle ragadi anali, assicurare un adeguato apporto di acqua e fibre (25-30 g di fibre al giorno) è un pilastro fondamentale della terapia iniziale.
Agenti topici e orali
Il concetto di una “sfinterectomia chimica” attraverso l’utilizzo di numerosi agenti farmacologici (lidocaina, trinitrato di glicerina, diltiazem, nifedipine) ha avuto negli ultimi anni una notevole espansione. L’obbiettivo è quello di ridurre il tono dello sfintere anale interno e di aumentare il flusso ematico locale per consentire alla ragade la guarigione.
Agenti iniettabili
L’iniezione di tossina botulinica di tipo A è un’altra forma di sfinterectomia chimica. Essa denerva la giunzione neuromuscolare (causando una paralisi temporale dei muscoli) e, di conseguenza, riduce la pressione del canale anale mentre stimola anche il flusso di sangue locale.
Dilatatori anali
Consiste nella dilatazione passiva del canale anale attraverso l’utilizzo di dilatatori anali di diametro crescente (Dilatan ® Ditta Sapimed, Alessandria). La terapia può risultare una tecnica efficace, relativamente economica ed in genere ben accettata dal paziente, sebbene manchino oggi, in letteratura, studi comparativi e di valutazione dell’efficacia.
Il trattamento chirurgico consiste in una piccola incisione dello sfintere anale interno (sfinterectomia laterale interna) allo scopo di annullare lo spasmo sfinteriale e consentire pertanto la progressiva cicatrizzazione della ragade. Inizialmente descritta da Eisenhammer nel 1951 e successivamente rivista da Notaras nel 1969 la sfinterectomia laterale interna (LIS) ad oggi risulta il trattamento di scelta per le ragadi anali refrattarie al trattamento conservativo.
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