Le emorroidi sono delle normali strutture vascolari situate all’interno del canale anale. Esse sono costituite da un’ampia rete di arterie, vasi capillari e vene. Tali vasi sanguigni sono dotati di valvole (shunt artero-venosi) che aprendosi e chiudendosi, fanno dilatare e sgonfiare le emorroidi facilitando in questo modo il meccanismo della continenza e della defecazione.
L’insieme dei vasi sanguigni che costituiscono le emorroidi, prendono il nome di plesso emorroidario. Si parla di malattia emorroidaria solo quando il tessuto emorroidario aumenta di volume e prolassa o diviene sede di ematomi e comincia a sanguinare. Uno sforzo ripetuto e persistente durante la defecazione, un aumento della pressione addominale durante la gravidanza e la tosse cronica rappresentano dei fattori predisponenti a tale patologia.
CLASSIFICAZIONE E SINTOMI
Le emorroidi vengono classificate in accordo alla loro origine usando come punto di riferimento la linea dentata.
Le emorroidi esterne originano distalmente a quest’ultima mentre, le emorroidi interne prossimalmente.
A volte, le emorroidi possono essere di presentazione mista (interne ed esterne).
In base alla loro presentazione, possono essere classificate in quattro stadi.
Grado Caratteristiche
Grado 1 Tessuto emorroidario visibile nel canale anale ma, non prolassato al di fuori
Grado 2 Le emorroidi protrudono al di fuori del canale anale durante gli sforzi ma, ritornano dentro spontaneamente
Grado 3 Le emorroidi protrudono al di fuori del canale anale senza sforzo e richiedono una riduzione manuale
Grado 4 Emorroidi irriducibili e costantemente prolassate
SINTOMI
Il sintomo più frequente delle emorroidi è la perdita di sangue rosso vivo durante la defecazione.
Inoltre, una sensazione di prolasso, gonfiore anale, disagio, dolore, sporco e prurito possono essere presenti. Maggiori sono le dimensioni delle emorroidi, generalmente più pronunciati sono i sintomi.
Le emorroidi trombizzate, sono associate ad un dolore severo.
DIAGNOSI
La diagnosi viene eseguita facilmente attraverso un accurato esame fisico ed un esame anoscopico. Una manometria no-rettale può mostrare un’elevata pressione del canle anale a riposo che si normalizza dopo il trattamento. Quando si considera la chirurgia, particolare attenzione deve essere presa nei pazienti con una bassa pressione del canale anale in modo da non compromettere ulteriormente gli sfinteri anali.
TRATTAMENTO
Due tipi di trattamento: conservativo e chirurgico.
Il trattamento conservativo, costituisce il principale trattamento della malattia emmorroidaria.
Questo comprende:
Modificazioni dello stile di vita
La modificazione dello stile di vita è lo step primario nel trattamento e consiste in una dieta ricca di fibre ed adeguata assunzione di acqua (2 l al giorno). Per i pazienti con una malattia di grado 1 (vedi classificazione) questo potrebbe essere sufficiente ma, nei gradi superiori, potrebbe essere necessaria un’ulteriore terapia.
Le misure dello stile di vita sono importanti per prevenire le recidive.
Ungenti topici
Sono disponibili una varietà di ungenti topici. Questi contengono vari ingredienti come anestetici locali (lidocaina), corticosteroidi ed agenti vasocostringenti. Questi possono a volte alleviare i sintomi di prurito, dolore e disagio ma non contribuiscono realmente alla riduzione della perdita di sangue e del prolasso.
Legatura elastica
Inizialmente descritta da Barron nel 1963, rappresenta la prima linea di trattamento per le emorroidi interne ed è, racomandata come tale, da molte società chirurgiche. La tecnica è facile da effettuare. Il legatore viene introdotto nel protoscopio, viene appliccata un’ aspirazione e la mucosa viene tratta all’interno del legatore. In seguito, un elastico viene spinto sulla mucosa catturata, l’aspirazione viene rilasciata e il legatore viene rimosso. Dopo 3-7 giorni dalla procedura gli elastici insieme al tessuto cadranno e l’ulcera inizierà a guarire.
Coagulazione ad infrarossi
La coagulazione ad infrarossi applica una luce infrarossa sul tessuto convertendola in calore. Questa procedura porta alla coagulazione, occlusione e sclerosi del tessuto emmoroidario con eventuale fibrosi locale.
Altre applicazioni
Crioterapia, diatermia bipolare, e corrente elettrica diretta sono state utilizzate ma ad oggi, esistono scarse evidenze scientifiche a sostegno di tali tecniche (Acheson AG 2008).
Il trattamento chirurgico (emorroidectomia) è riservato alle grandi emmorroidi sintomatiche (III-IV grado) che non hanno risposto al trattamento conservativo.
L’emorroidectomia è una delle più antiche operazioni chirurgiche descritte. Uno scritto di Ippocrate del 5000 aC descrive un metodo di emorroidectomia mediante cauteterizzazione. Da allora, una varietà di tecniche chirurgiche sono state descritte per eseguire un emorroidectomia.
Emorroidectomia di Whitehead
La emorroidectoia di Whitehead è stata descritta nel 1887. Comporta una escissione circonferenziale di tutto il tessuto emmorroidario. La mucosa viene poi suturata sulla linea dentata.
Emorroidectomia aperta
Inizilamente descritta da Milligan & Morgan nel 1937 risulta ancora oggi la tecnica più popolare in Europa.
Le emorroidi vengono dissecate fuori dal sottostante complesso sfinteriale anale utilizzando una serie di tecniche: laser (CO2 o Nd:YAG laser), elettrocauterizzazione, bisturi armonico (incisione ad ultrasuoni e dispositivo di coaugulazione) o forbici. Il peduncolo vascolare viene suturato alla base e le incisioni vengono lasciate aperte per consentire la formazione di tessuto granulare e la guarigione dalla secondaria chiusura.
Emorroidectomia chiusa
Questa tecnica venne introdotta da Ferguson nel 1959 e risulta ancora oggi la tecnica più popolare negli Stati Uniti. Il principio della rimozione del tessuto emorroidario è lo stesso della tecnica Milligan con l’eccezione che le ferite (mucosa e cute) vengono chiuse con una sutura continua. Questo promuove la guarigione della ferita.
Procedura di Longo (PPH)
Tale tecnica è stata sviluppata e descritta da Longo nel 1995. Viene utilizzata una suturatrice circolare modificata (Stapler) che permette di “fissare” il tessuto emorroidario nella sua sede anatomica naturale senza eseguire asportazione o legatura di quest’ultimo.
Dearterilizzazione emmorroidaria dopler-guidata (THD)
Descritta per la prima volta nel 1995 viene eseguita attraverso l’utilizzo di un speciale protoscopio e una sonda Doppler che consentono la localizzazione delle arterie che vengono successivamente suturate.
Bibliografia
Felt-Bersma RJ,Bartelsman JF. Haemorrhoids, rectal prolapse, anal fissure, peri-anal fistulae and sexually transmitted diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):575-92.Cheetham MJ Phillips RK. Evidence-based practice in haemorrhoidectomy. Colorectal Dis. 2001 Mar;3(2):126-34.