COSA SONO
Fistola in latino significa conduttura o tubo. La fistola anale è una anormale condizione anatomica tra la superficie epiteliale del canale anale e (solitamente) la cute perianale. La maggior parte delle fistole hanno origine dalle ghiandole anali. Queste ghiandole sono situate nello strato subepiteliale del canale anale a livello della linea dentata. I dotti di ciascuna ghiandola terminano nelle cripte del Morgagni. L’ostruzione di questi dotti, causata da materiale fecale, corpi estranei o traumi, possono provocare stasi ed infezioni con conseguente formazione di fistola.
Fig. 1. Dalle 4 alle 8 ghiandole, scaricano all’interno del canale anale a livello delle colonne anali.
La maggior parte dela ghiandole anali penetrano lo sfintere anale interno a vari gradi ma, possono anche attraversare lo sfintere anale esterno. Le infezioni Criptoglandulari possono seguire un percorso di minore resitenza in 5 spazi potenziali: perianale, ischionale, intersfinterico, submucoso e nei compartimenti sopraelevatori.
Le fistole possono essere classificate secondo Parks in fistola superficiale, inter-o trans-sfinterica, soprasfinterica ed extrasfinterica (Fig. 2).
Fig. 2. Classificazione di Parks della fistola peri-anale. D = linea dentata, IAS = sfintere anale interno, EAS = sfintere anale esterno. (a) fistola superficiale, (b) fistola inter-sfinterica, (c) fistola trans-sfinterica, (d) fistola sopra-sfinterica, (e) fistola extra-sfinterica.
SINTOMI
La maggior parte delle fistole perianali sono associate ad episodi di dolore con intermittente secrezione purulenta dall’apertura fistolosa. Prurito e sanguinamento non sono sintomi specifici. Quando si verifica l’occlusione dell’apertura esterna fistolosa, si può sviluppare un ascesso.
DIAGNOSI
Un’ ispezione della zona perianale mostrerà l’apertura esterna fistolosa. L’endosonografia anale rappresenta il “gold standard” per identificare il decorso anatomico della fistola in relazione agli sfinteri. Quando si considera la chirurgia, per ridurre il rischio di incontinenza fecale post-operatoria e ricorrenze è buona regola eseguire una manometria ano-rettale pre-chirurgica in quanto permette di valutare la funzionalità sfinterica prima dell’intervento.
Fig. 3. Fistola perianale vista all’endosonografia anale. EAS = sfintere anale esterno, IAS = sfintere anale interno, F = fistola. (a) Normale immagine di una fistola, difficile da differenziare da tessuto cicatriziale. (b) Il perossido di idrogeno è iniettato. Il tratto fistoloso diviene iperecogeno (“bianco”).
TERAPIA
Il trattamento principale è la chirurgia. Gli ascessi anali se non si aprono spontaneamente, dovrebbero essere sempre svuotati in modo tempestivo del loro contenuto purulento attraverso una piccola incisione. L’obiettivo della terapia chirurgica è di eliminare il tratto fistoloso preservando la continenza fecale. L’approccio chirurgico dipende dal tipo di fistola. Le principali tecniche chirurgiche impiegate sono la fistulotomia (posa aperta della fistola) e la fistulectomia (completa escissione del tratto fistoloso).
Un’alternativa alle procedure sopraindicate è il posizionamento di un setone, filo elastico o di sutura che, dopo un iniziale inserimento nel tramite fistoloso, viene lasciato in situ e successivamente stretto ad intervalli di 2-4 settimane in modo da consentire il taglio graduale attraverso gli sfinteri.
Negli ultimi anni, per il trattamento delle fistole “alte” o “complesse”, sono state proposte due nuove tecniche conservative che hanno anch’esse come comune obiettivo,oltre all’eradicazione della fistola, il mantenimento della continenza evitando la deformazione cicatriziale che consegue alla fistulotomia e che spesso compromette l’architettura anatomo-funzionale dell’ano. Esse sono:
Iniezione di colla di fibrina nel tramite fistoloso
Tale tecnica utilizza l’attivazione della trombina per formare un coagulo di fibrina che chiude meccanicamente il tramite fistoloso. Va preceduta dal posizionamento nel tramite di un “setone” consistente in uno o più fili di seta o sintetici che drenano e “ripuliscono” la fistola eliminando gradualmente eventuali recessi contenenti pus. Il “setone “ va mantenuto in sede per alcuni mesi e rimosso prima dell’iniezione della colla di fibrina. In circa il 50% dei casi con tale metodica la fistola si chiude senza bisogno di altri interventi. In caso di insuccesso non vengono pregiudicati successivi approcci chirurgici.
Inserimento di un tappo biologico nel tramite fistoloso
Consiste nell’inserimento di un tappo biodegradabile costituito da sottomucosa liofilizzata dell’intestino di maiale. Confezionato in forma conica viene inserito nel tramite fistoloso dopo opportuno periodo di drenaggio mediante “setone”.Non si comporta da corpo estraneo e viene integrato nei tessuti del paziente nell’arco di circa tre mesi. I risultati favorevoli variano, a seconda delle casistiche, tra il 40 ed il 60% dei casi trattati.
Bibliografia
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